淋巴水腫

淋巴水腫是當蛋白質豐富的淋巴液積聚在間質組織中時發生的腫脹。這種淋巴液可能含有血漿蛋白,血管外血細胞,多餘的水和實質產物。[1]淋巴水腫是癌症或其治療中最不了解,相對低估,最少研究的並發症之一。國家科學院醫學研究所於2006年發布了一份報告,為癌症患者推薦了“生存保健計劃”,其中納入了有關治療晚期影響,健康管理行為,疾病管理和復發監測等信息。[2]醫學研究所還強調了向生存轉型過程中的關鍵缺陷,特別是在提供有關治療晚期影響的教育方面。

淋巴水腫對於照顧癌症患者的臨床醫生來說是重要的考慮因素,因為患者的頻率相對較高,功能和生活質量顯著。淋巴水腫是降低生活質量的獨立預測因素,即使考慮到其他預測因素,如社會經濟狀況,運動範圍,年齡,肥胖等。[3]

本摘要將回顧與癌症相關的淋巴水腫的解剖和病理生理相關問題,臨床表現,診斷和治療。原發性(先天性)淋巴水腫和非癌症淋巴水腫(例如復發性蜂窩織炎,結締組織病和感染)將不在這裡進行審查。

在本摘要中,除非另有說明,否則會討論與成年人有關的證據和實踐問題。與兒童有關的實踐證據和實踐可能與成人相關的信息有很大的不同。當有關於照顧兒童的具體信息可用時,它將歸納在自己的標題下。

人淋巴系統通常包括淺表或原發性淋巴管,其形成毛細支靠通道的複合皮膚網絡,其排入位於皮下空間中的更大的次級淋巴管。這些原發性和繼發性淋巴管平行於淺靜脈並且排入位於與筋膜相鄰的皮下脂肪中的更深的第三層淋巴管。肌肉壁和許多瓣膜輔助繼發和皮下淋巴管中的活動性單向淋巴流。原發性淋巴管缺乏肌肉壁,不具有瓣膜。還存在與深靜脈平行並排出肌肉隔室,關節和滑膜的淋巴管的肌肉內系統。表面深部淋巴系統可能獨立運作,除了異常狀態外,儘管有證據表明它們在淋巴結周圍傳播。[4]淋巴管從下肢進入腰部淋巴管,連接腸淋巴管和順式胃腸道形成排入左鎖骨下靜脈的胸導管。左臂淋巴管排入左鎖骨下淋巴管,然後進入左鎖骨下靜脈。右臂的淋巴管流入右鎖骨下淋巴管,然後進入右鎖骨下靜脈。

淋巴系統的一個功能是將多餘的液體和蛋白質從間質空間返回到血管系統。因為淋巴管通常缺乏基底膜,所以它們可以吸收太多的靜脈吸收分子。臨床水腫的機制包括增加動靜脈毛細血管過濾和減少間質液吸收。增加毛細血管過濾的原因包括毛細血管中的靜水壓增加,組織壓力降低和膜通透性增加。減少的間質液吸收可以由降低血漿腫瘤血漿壓力,增加組織液的滲透壓和淋巴管阻塞引起。擴大淋巴系統的解剖,顯示淋巴管和淋巴器官,包括淋巴結,扁桃體,胸腺,脾臟和骨髓。淋巴細胞(透明液)和淋巴細胞穿過淋巴管並進入淋巴細胞破壞有害物質的淋巴結。淋巴液通過心臟附近的大靜脈進入血液。

繼發性淋巴水腫的發病往往是陰險的。然而,可能由於諸如感染或肢體損傷等原因引起的局部炎症突然引起。因此,應評估患者的蜂窩組織炎證據。經典地,淋巴水腫的特徵是肢體不發生腫脹,通常伴隨著數字。淋巴水腫的早期階段出現斑點水腫直到纖維化發展。腫脹的分佈可能僅限於肢體的近端或遠端部分。淋巴水腫也可能會導致復發性皮膚感染。[5]

除了四肢外,淋巴水腫可以並且確實發生在軀幹。例如,放射治療胸壁與特發性乳腺發育有關,[6,7]

淋巴水腫患者可能會報告各種各樣的抱怨,包括與肢體重量相關的沉重或豐滿,皮膚緊張感或受影響關節的柔韌性降低。皮膚的紋理可能變得角質變性,有疣狀和囊泡性皮膚病變。患有上肢受累時,患者可能難以將受影響的區域裝入衣服或佩戴以前適合的戒指,手錶或手鐲。與下肢淋巴水腫相似的困難包括緊身的感覺或穿著鞋子的困難,腿部或腳趾的瘙癢,腿部的灼熱感,睡眠障礙和頭髮的損失。由於受影響的肢體的大小和重量的增加,可能會影響行走。日常生活活動,興趣愛好以及執行以前工作任務的能力也可能受到影響。

具有手臂淋巴水腫的乳腺癌倖存者已經被發現比沒有淋巴水腫的倖存者更殘疾,經歷較差的生活質量,並且具有更多的心理困擾。[8,9]此外,報告腫瘤的婦女報告顯著降低生活質量多次功能評估[10]

淋巴水腫可發生於任何影響淋巴結引流的癌症或其治療。據報導,在乳腺癌治療後數天至30年內發生。[11] 80%的患者在手術後3年內發生髮作,其餘部分以每年1%的速度發生水腫[12]淋巴細胞淋巴瘤最常發生在乳腺癌下肢淋巴水腫最常發生於子宮癌,前列腺癌,淋巴瘤或黑色素瘤[1]。大量的基於人群的研究支持下肢淋巴水腫經歷的顯著性女性治療婦女癌症比例在外陰癌患者中最高(36%),卵巢癌倖存者患病率最低(5%)[13]

關於乳腺癌淋巴水腫的發生率和流行率的數據之間沒有一致性,可能是因為診斷差異,研究的患者的不同特徵以及捕獲病症延遲發展的後續行動不足。術後2年手臂淋巴水腫的總體情況可以為8%〜56%。[10]

診斷和治療淋巴水腫是重要的,因為輕度淋巴水腫的患者組成了可預防嚴重,虛弱的淋巴水腫的隊列。輕度淋巴水腫的婦女比無淋巴水腫的婦女發生嚴重淋巴水腫的可能性高出三倍[14]

進行腋窩手術和/或腋窩放射治療乳腺癌的患者發生手臂淋巴水腫的風險較高。以前的慣例表明,淋巴結積極性是乳腺癌患者淋巴水腫發展的誘因因素[15]。對於腋窩輻射的控制,一項研究實際上發現淋巴結陽性和手臂體積之間存在負相關關係[15]

與單獨的腋窩採樣相比,部分或全部乳房切除術,然後完全腋窩淋巴結清掃顯著增加了患者發生手臂水腫的機會。例如,在一系列100例接受部分或全部乳房切除術,然後完全腋窩淋巴結清掃或腋窩取樣的女性中,與單獨採樣(30%vs.無)相比,更多的患者接受了腋窩淋巴結清掃手術。 [16]此外,腋窩淋巴結清掃的程度增加了發生手臂水腫的風險。例如,在一系列涉及381名進行分段乳房切除術和腋窩淋巴結清掃的婦女中,除了淋巴結十個或更多淋巴結的婦女,在第一年內比標本中幾乎沒有淋巴結的婦女更有可能發生手臂症狀(53 %vs. 33%)和未來2年(33%vs. 20%)。[17]

對於乳腺癌患者,前哨淋巴結清掃已經獲益於腋窩淋巴結清掃術對早期腋窩分期的早期疾病,因為發病率降低,並且由於腋窩淋巴結清掃的可疑生存益處,如III期隨機研究(ACOSOG-Z0011)的腋窩淋巴結清掃術在有I或IIA期乳腺癌和陽性前哨淋巴結的婦女中[18] [證據水平:I]幾項研究表明淋巴水腫在乳腺癌患者中更為普遍[19] [證據水平:II]一項研究評估了30例接受前哨淋巴結活檢的單側浸潤性乳腺癌患者,30例接受腋窩淋巴結清掃術的患者進行了腋窩淋巴結清掃。這項研究發現腋窩淋巴結清掃組淋巴水腫發生率為20%,前哨淋巴結活檢組無淋巴結水腫率[19]。據報導,接受前哨淋巴結活檢的婦女淋巴水腫率為5%和17%,取決於診斷閾值和隨訪時間。[20-22]大多數診斷的淋巴水腫是輕度的[21] [證據水平:II]

在所有乳腺癌患者中,肥胖或超重可能使乳腺癌治療後易發生淋巴水腫。[11,23] [證據水平:I]一項精心設計的前瞻性研究,對138例乳腺癌患者進行了30個月的診斷。診斷時身體質量指數為30以上的個體發生淋巴水腫的可能性高出3.6倍,但診斷後體重增加無關。[24]

一些研究將淋巴水腫程度與肥胖程度相關[11] [證據水平:I]類似地,在年輕乳腺癌倖存者中,持續腫脹與淋巴結清除和肥胖有關[10]

肥胖與淋巴水腫發作風險之間的劑量 – 反應關係是未知的。還沒有研究確定發生淋巴水腫風險的患者體重減輕是否會降低風險。此時,無法就患者體重減輕和風險降低的劑量 – 反應關係或與淋巴水腫的最低風險相關的體重建議患者。

發生淋巴水腫的其他危險因素包括以下內容

大約三分之一的乳腺癌患者(以及大部分具有乳腺癌的非洲裔美國人)存在區域性疾病和陽性淋巴結[22],因此需要完整的腋窩淋巴結清掃,許多人進一步照射其腋窩和鎖骨上淋巴結床。淋巴水腫是乳腺癌治療的持續不良反應,儘管越來越多地使用前哨淋巴結活檢程序,但將來會持續發生。

歷史上,已經建議那些處於淋巴水腫風險的患者避免使用受影響的肢體。這種臨床建議的推理似乎是由於淋巴結的去除改變了受影響的區域對炎症,感染,損傷和創傷的反應的概念,因此,避免強迫肢體是明智的。然而,運動在較低劑量下對身體的作用與在較高劑量下具有不同的效果,極度運動會促進炎症和損傷,並應在淋巴水腫風險患者中避免。[25]相比之下,慢性進行性,精心控制的增加對淋巴水腫風險的肢體的生理壓力實際上可以為需要對身體部位進行徵稅(例如,攜帶雜貨袋,做假日購物或解除兒童)的現實生活情況提供保護。[26]因此,存在生理學證據質疑限制使用受影響肢體的歷史建議。

此外,有經驗證據表明,上肢運動並不會導致乳腺癌倖存者淋巴水腫的發病率增加[27,28] [23,29,30]這些研究中最大的(N = 204)[23] [證據水平:I]在腋窩淋巴結清掃術前測量了乳房手術前婦女的手臂,隨機分配了兩名康復項目之一

在術後隨訪2年結束時,新發淋巴水腫的發生率為13%。值得注意的是,這項大型研究中淋巴水腫發病的最重要預測指標是肥胖。[23]

另一項大型(N = 134次完成者)隨機研究將1年體重升高干預與無運動對照組進行比較,對於患有單側疾病和至少兩例淋巴結的乳腺癌倖存者。沒有患者在基線時有淋巴水腫證據。漸進性的舉重方案並沒有導致淋巴水腫增加。該研究被設計為等效試驗,但指出體重訓練組的淋巴水腫發生率較低(11%對17%,與5例或更多淋巴結清除的患者相比,差異有顯著性的7%vs 22% )。[31]

患有淋巴水腫和風險的患者應由認證的淋巴水腫治療師進行評估,以確保進行受影響的身體部位的運動是安全的。 (見北美淋巴學協會網站,轉介到美國各地的認證淋巴水腫治療師。)

淋巴水腫患者在使用受影響的肢體或身體部位進行的所有運動中均應佩戴合適的壓縮服。如果有關於是否存在淋巴水腫的問題,沒有證據表明使用服裝是否有幫助或有害。服裝必須適合有用,成本高昂,如果沒有明確診斷,可能不會被保險所涵蓋,並且必須每6個月更換一次。在診斷不清楚的婦女中,避免上身活動的風險很可能超過沒有衣服進行緩慢進行的上肢活動的風險。沒有淋巴水腫的患者在與有風險的肢體進行運動時不需要穿上服裝。

來自乳腺癌倖存者研究的證據表明,具有淋巴水腫和風險的婦女中的上肢運動應從非常低的強度開始,並且根據症狀反應緩慢進展。[26] [29] [證據水平:I]如果需要評估可能的爆發或爆發,應該有一名經過認證的淋巴水腫專家,這些婦女可以參考。如果運動一周或更長時間,強烈建議女性減少與上半身的活動強度,然後逐漸增加。應該評估持續一周或更長時間的症狀(增加的沉重,發紅,浮腫,腫脹)的變化可能發生或發作。受影響的肢體可能從低強度開始緩慢進展,而不是避免活動。

淋巴水腫通常是臨床表現,例如在具有已知危險因素(例如先前的腋窩解剖)的患者中的非點蝕性水腫,通常涉及數字。在鑑別診斷中應考慮肢體腫脹的其他原因,包括深靜脈血栓形成,惡性腫瘤和感染,並在適當的研究中予以排除。

如果在臨床評估的基礎上診斷不明顯,可能需要用淋巴掃描成像(放射性核素成像)對淋巴系統進行成像。淋巴管造影通常不再是一種有利的診斷測試,並且可能在惡性腫瘤患者中被禁忌,因為擔心它可能有助於腫瘤的轉移性擴散。額外的成像技術,例如磁共振成像可以通過提供解剖和節點細節補充通過淋巴掃描圖像獲得的信息。[32]

用於評估肢體體積和缺乏標準化的文獻中描述的各種各樣的方法使臨床醫生難以評估有風險的肢體。選項包括排水量,磁帶測量,紅外掃描和生物電阻抗措施。[33]

最廣泛使用的診斷上肢淋巴水腫的方法是使用特定解剖標誌進行周邊上肢測量。[5]手臂周長測量用於估計受影響和未受影響的手臂之間的體積差異。在兩個臂上的四個點處進行順序測量:掌骨 – 指骨關節,手腕,外側上髁遠端10厘米,和近側上髁上15厘米。與對側手臂相比,任何時候兩厘米以上的差異都被一些專家認為具有臨床意義。然而,測量手術之間的具體差異可能具有有限的臨床相關性,因為這樣的含義,例如肥胖女人的手臂和瘦女人的手臂之間的3厘米的差異。此外,與主要和非優勢肢體之間的周長可能存在固有的解剖學變化,其與肌肉質量差異以及乳腺癌治療後的差異可能與同側臂萎縮或對側臂肥大相關[3]比較各種評估上肢淋巴水腫的方法的研究沒有顯示出任何一種方法的優越性。[33]隨時間推移的連續測量,包括預處理測量可能證明更具臨床意義。

排水法是評估手臂水腫的另一種方法。受影響的和相對的手臂之間的體積差異200mL以上通常被認為是界定淋巴水腫的截止點。[34]

淋巴水腫分類的一種常見方法是根據嚴重程度分為三個階段。[5]第一階段是自發可逆的,一般標有點蝕水腫,上肢周長增加和沈重。 II期的特徵是組織的海綿狀一致性,沒有點蝕水腫的跡象。組織纖維化可以導致四肢硬化和尺寸增加。[5]第三階段,也稱淋巴靜脈性像皮病,是最先進的階段,但在乳腺癌治療後很少見。[5]

分類淋巴水腫的另一種常用方法是“不良事件”V3.0(CT​​CAE)的常用術語標準,其用於在臨床試驗的背景下對不良事件進行分級。[35] CTCAE方法的一個主要優點是其包括客觀措施(間歇性差異)和診斷淋巴水腫的主觀臨床評估。這使得患者可能有非常真實的可能性,即臨床有意義的,可治療的淋巴水腫分離到其肢體的一部分,其不符合客觀的間歇性差異標準,但仍然可以根據體徵和症狀的嚴重程度分級,如如下

理想情況下,預防措施應從治療前開始,以敏感的方式教育患者和家屬,了解發生淋巴水腫的潛在風險。以這種方式進行的研究可能會減少乳腺癌倖存者對接受淋巴水腫的教育信息的不滿,並且可以作為決定和應對淋巴水腫的基礎,如果稍後發展,[1]應該教導患者認識早期症狀的水腫,因為如果早期發現問題,治療結果​​可能會顯著改善[2]

本摘要的風險因素部分,參考“練習中不增加淋巴水腫發作風險”小節

一般來說,採取預防措施的軼事建議如下

衛生:皮膚和指甲護理

肢體定位

避免相關肢體中的血液聚集

淋巴水腫治療的目標主要在於控制肢體腫脹和最小化並發症,導致淋巴管中斷無法糾正。因為評估藥理措施的臨床試驗一般沒有發現有效,非藥物治療措施是治療的支柱,目的是最大限度地發揮日常生活活動,減少疼痛,增加運動範圍和改善功能。

不適合的運動可能會引起足夠的肌肉收縮,將淋巴結轉移到淋巴結末端並減少腫脹。有氧運動也可能增加交感神經系統的音調,從而導致淋巴管收集器泵體更加積極地吸引。[3]多項研究表明,包括上身運動在內的運動對於乳腺癌相關淋巴水腫的婦女是安全的。 [4]

還有證據表明,以前診斷為乳腺癌相關性淋巴水腫的婦女之間緩慢進展的體重減輕導致了需要治療理療師的臨床上有意義的淋巴水腫加劇(爆發)的可能性減少了一半[ 5] [證據水平:I]一組141例淋巴水腫的乳腺癌倖存者被隨機分配到每週兩次,一年的加重干預(N = 71)或等待列表比較組(N = 70)。干預開始於13週的監督訓練,幾乎沒有抗藥性,提高的體重量增加非常緩慢,只有淋巴水腫症狀或腫脹沒有改變。參與者都穿著適合的定制壓縮服裝,在干預期間6個月內更換。應引導與乳腺癌相關的淋巴水腫的婦女與認證的健身專業人員或物理治療師一起工作,以便在自行開展該項目之前,為上肢舉重運動學習適當的生物力學形式。 (干預的具體情況可通過National Lymphedema網絡向認證的健身專業人員和物理治療師提供)。需要進一步的研究來開發可廣泛傳播的干預措施。

一項小型試點研究已經檢測了與上述相似的干預措施的安全性,這種干細胞具有繼發於黑素瘤或婦科癌症或泌尿系統癌症的下肢淋巴水腫的癌症倖存者。在這項不受控制的試點研究中,20%的參與者在開始慢性進行性升力方案後的頭2個月內發展為纖維組織感染[6]。需要進一步的研究來確定舉重是否是癌症倖存者的安全運動模式具有下肢淋巴水腫。

梯度壓力衣物(也稱為淋巴水腫袖子或絲襪)比近端產生更大的壓力,這增加了浮腫液的動員。一些患者可能需要定制的袖子來實現適當的配合。這些服裝的使用在高海拔地區尤其重要,例如在空中行駛期間,因為環境大氣壓力小於表層組織內的出口顱內壓,這可能導致水腫惡化。

繃帶涉及使用非彈性材料,通過減少毛細血管超濾和優化內在肌肉泵的功效來阻止淋巴液的再積聚。繃帶可能會將最初的抵抗肢體改為水腫較少的肢體,導致肢體體積減少並允許服裝成功應用。[7] [證據水平:I]

皮膚護理的目標是減少細菌和真菌,特別是在裂縫中的真皮定殖,並使皮膚水合以控制干燥和開裂。

複雜的減肥療法是一種多模態方案,包括手動淋巴水腫引流治療,低彈力包紮,運動和皮膚護理。[8]這種方法已被推薦作為協商一致的小組的主要治療方法,並且作為淋巴水腫無效的有效療法標準彈性壓縮治療[9,10]

複雜的減肥療法分為兩個階段。第一階段包括強化治療以實現淋巴水腫體積的實質性減輕。第二階段是在家維修。已經發現使用彈性套筒和低拉伸繃帶的符合性是家庭維持治療成功的重要決定因素。[8]複雜的減肥治療也已顯示改善腹股溝剝離術後的淋巴水腫[11]。患者應該被轉交給經過適當培訓的治療師以獲得最佳效果。

間歇性外部氣動壓縮還可以在與消化道淋巴結療法相輔相成的情況下提供淋巴水腫管理的額外改善。與手術淋巴引流相比,23例新型乳腺癌相關性淋巴水腫患者的一項小型隨機試驗發現,與手動淋巴引流相比,具有較大的體積減少(45%vs 26%)[12] [證據水平:I]也發現在治療的維持階段。關於使用間歇性氣壓的擔心包括最佳的壓力和治療方案,以及在水腫初始減少後是否需要維持治療。[13] [證據水平:I]有一個理論上的擔憂,壓力高於60 mmHg和長期使用可能實際上傷害淋巴管。

對於淋巴水腫患者,建議不要進行慢性藥物治療。利尿劑通常沒有什麼益處,並且可能促進血管內體積消耗,因為淋巴水腫流體不能容易地流入血管空間。香豆素與顯著的肝毒性相關,並沒有發現在對照試驗中具有任何益處。[14]抗生素應及時用於具有蜂窩組織炎的證據的患者,有時可能需要嚴重的蜂窩織炎,淋巴管炎或敗血症。

一項小型隨機試驗的結果表明,乳腺癌相關淋巴水腫可能隨體重減輕而改善[15] [證據水平:I]肥胖可能易患淋巴水腫的機制尚不清楚,但提出的機制包括增加風險的術後並發症,包括感染,肌肉抽吸效率降低,以及皮下脂肪分泌淋巴管。[15]有淋巴水腫(包括下肢疾病患者)的癌症患者更長期的減肥干預是有必要的進一步探索疾病管理減肥。

研究表明,低水平激光治療可能有效減少淋巴水腫對臨床有意義的方式為一些婦女。[16] [證據水平:I] [17,18]兩個激光治療週期發現有效減少在治療後3個月大約三分之一的乳腺切除術後淋巴水腫患者中,受影響的臂的體積,細胞外液和組織硬度。[16]激光治療的建議理由包括纖維化潛在的減少,巨噬細胞的刺激和免疫系統,以及鼓勵淋巴管生成的可能作用[16]

患有癌症相關淋巴水腫的患者很少進行手術。用於治療淋巴水腫的主要手術方法包括在肌肉內部或不具有真皮皮瓣的情況下去除皮下脂肪和纖維組織以促進表面至深部淋巴吻合。這些方法尚未在前瞻性試驗中進行評估,僅有30%的患者在一次回顧性檢查中獲得足夠的結果。此外,許多患者面臨並發症如皮膚壞死,感染和感覺異常。[19]腫瘤患者通常不是這些手術的候選者。其他手術方案包括以下內容

手動淋巴水腫治療是一種按摩技術,涉及使用輕微的淺表按摩,溫和,節奏的皮膚膨脹,理想地限制在約30 mmHg至45 mmHg的壓力。[3]與許多其他按摩技術相比,手動淋巴水腫治療非常輕鬆。筆劃經常像“刷牙”技巧。手動淋巴水腫治療通過將其引導到循環和淋巴系統來減少擁塞的淋巴結。[3]手動淋巴水腫治療開始於不受影響的區域,以將淋巴引導到受影響的肢體。

在經歷淋巴水腫的乳腺癌婦女中進行了有限的試驗。手術淋巴水腫治療作為唯一的干預措施或作為護理標準的輔助手段,這些試驗報告顯著降低肢體體積[20-22] [證據水平:I]然而,需要大量隨機對照試驗來確認這些初步結果。

手術淋巴水腫治療應引入受監督的醫療環境,由經過手動淋巴水腫治療的專門醫生進行手術。[23]在對乳腺癌婦女進行手動淋巴水腫治療的試點研究中沒有報導不良事件。報告的不良事件與按摩治療的一般紀律有關,主要與無證按摩治療師或包括深度和嚴格的按摩技術的治療方法相提並論。手動淋巴治療,也稱為手動淋巴引流,可以教給患者進行自我護理。

儘管有安全性,但是當將按摩治療送給癌症患者時,應考慮以下特殊預防措施

另外一些綜合方式已經在調查中他們在治療繼發性淋巴水腫中的作用。硒在臨床試驗NCT00188604中進行了研究,針刺和艾灸在臨床試驗LJMC-AMWELL-SL中作為淋巴水腫治療進行了研究。

If lymphedema is massive and refractory to treatment, or has an onset several years after the primary surgery without obvious trauma, a search for other etiologies should be undertaken. Of particular importance is exclusion of the recurrence of tumor or the development of lymphangiosarcoma, which should be excluded with computed tomography or magnetic resonance imaging. The complication of lymphangiosarcoma is classically seen in the postmastectomy lymphedematous arm (Stewart-Treves syndrome). The mean time between mastectomy and lymphangiosarcoma is 10.2 years, with a median survival of 1.3 years. Clinically, the lesions of lymphangiosarcoma may initially appear as blue-red or purple with a macular or papular shape in the skin. Multiple lesions are common subcutaneous nodules may appear and should be carefully evaluated in the patient who has chronic lymphedema.[ 25 ]

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支持性和姑息治療編委會。 Lymphedema. Bethesda, MD: /about-cancer/treatment/side-effects/lymphedema/lymphedema-hp-. 。 [PMID: 26389244]

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